骨痛，需警惕血液肿瘤——多发性骨髓瘤

骨痛是由多种因素如感染、肿瘤、风湿、代谢性疾病等导致的全身或某一局部的骨骼疼痛。骨痛临床表现各异，致病原因众多，需警惕血液肿瘤多发性骨髓瘤。下面通过一例骨痛患者，认识骨痛与多发性骨髓瘤的关系。

病例：廖阿姨是一位广场舞爱好者，跳舞期间出现左胯骨疼痛，没当回事，后来休息时也疼得厉害，甚至影响行走，在家人的催促下就医，进行了骨盆X线检查，发现骨盆骨可见多发穿凿样改变。

廖阿姨就诊于血液科门诊后，完善血常规检查示贫血，肝功能示总蛋白升高，白蛋白减低（提示廖阿姨血液内球蛋白升高），积极行骨髓穿刺，通过骨髓相关检查明确诊断为多发性骨髓瘤。

一、什么是多发性骨髓瘤

   多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性疾病，特征是骨髓中克隆性浆细胞恶性增生，绝大部分病例存在单克降免疫球蛋白或其片段(M蛋白)的分泌，导致相关器官或组织损伤。

二、多发性骨髓瘤的临床表现

     MM起病缓，早期无明显症状，容易被误诊。MM的临床表现多样，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。骨骼疼痛是最常见的症状，骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。

三、多发性骨髓瘤的实验室检查

1. 血常规：多为正细胞正色素性贫血，血片中红细胞呈缗钱状排列。白细胞总数正常或减少，晚期可见大量浆细胞，血小板计数多数正常，有时可减少。

2. 骨髓细胞学检查：骨髓中浆细胞异常增生，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，核内可见核仁1~4个，并可见双核或多核浆细胞。

3. 血M蛋白鉴定：血清中出现M蛋白是本病的突出特点，血清蛋白电泳可见一染色浓而密集、单峰突起的M蛋白，正常免疫球蛋白减少。

4. 尿液检查：可以做尿常规检查、24小时尿轻链、尿免疫固定电泳的检测。约半数病人尿中出现本周蛋白。

5. 其他检查：生化常规检查，骨骼X线检查，染色体、荧光原位杂交技术（FISH）等生物学检查等。

四、多发性骨髓瘤的诊断标准

1.有症状骨髓瘤需满足骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和(或)组织活检证明有浆细胞瘤，血清和(或)尿出现单克隆M蛋白，并且有靶器官损害表现，如校正血清钙>2.75mmol/La、肾功能损害、贫血、溶骨性破坏。

2.无症状骨髓瘤患者需满足血清单克隆M蛋白≥30g/L或24h尿轻链>0.5g，或骨髓单克隆浆细胞比例10%~60%。

五、多发性骨髓瘤的鉴别诊断

1.反应性浆细胞增多症

可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型为CD38+、CD56-且不伴有M蛋白，IqH基因重排阴性。

2.意义未明的单克隆免疫球蛋白病

血清和(或)尿液中出现M蛋白，骨髓中单克隆浆细胞增多但未达到多发性骨髓瘤诊断标准且无组织、器官损伤的证据。

3.华氏巨球蛋白血症

血清和(或)尿液中出现单克隆IqM，骨髓或其他组织中有淋巴样浆细胞浸润。FISH常无t(11;14)等lgH易位，分子生物学检测常常有MYD88L265P突变。

六、治疗

对有症状的多发性骨髓瘤应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗(含干细胞移植)及维持治疗。早期无症状的多发性骨髓瘤是否应该在确诊后就进行化疗，或者等到出现症状后再进行化疗，还存在争议。

七、预后

多发性骨髓瘤的自然病程具有高度异质性，生存期差别较大，中位生存期3~4年，有些病人可存活10年以上。影响预后的因素有年龄，CRP水平、血清LDH水平、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、ISS及R-ISS分期及细胞遗传学异常等。目前随着医疗技术的提高，缓解期逐渐变长但后期仍会复发或进展，无法治愈。

总的来说，虽然骨痛并不都是大病的前兆，但如果您发现自己或家人有骨痛的症状，并且持续不缓解，应尽快就医寻找医生帮助。医生会依据患者的症状、体格检查及实验室检查等相关信息，确定骨痛相关病因。